Svenska
Engelska
Är din organisation bra på att identifiera grundorsaker till avvikelser, t.ex. olyckor och tillbud, som inträffar i er vardag på jobbet? Grattis i så fall! Det känns nämligen som om alltför många organisationer kämpar med att få till ett tydligt, enkelt och engagerande arbetssätt för incidentutredning. Det handlar om att utveckla en lärande organisation som ser förändringar som naturligt, inte något jobbigt eller ont.
Så tar du dig an utmaningen
ISO-standarderna är mycket tydliga med kraven kring avvikelsehantering och grundorsaksanalys. Avvikelser kan vara många olika saker, t.ex. att man inte följt sin egen rutin, en kundreklamation, en olycka eller ett tillbud. Ja, egentligen vad som helst som är eller blev som det inte var tänkt. Tanken med grundorsaksanalysen är alltså att se till att samma sak inte händer igen. Det borde vara självklart, men ändå lyser rapporteringsviljan alltför ofta med sin frånvaro. Vad göra? Här kommer några utvalda reflektioner.
Sänk trösklarna. Acceptera alla avvikelser oavsett hur eller på vilket medium de är skrivna. På ett företag som vi arbetade med krävdes i snitt sjutton knapptryckningar innan man var framme vid den digitala blanketten där avvikelsen skulle skrivas in. Det var minst sagt ett up-hill-battle att få medarbetarna att engagera sig i detta, eftersom det var så bökigt att ens komma till rätt ställe. Digitalisering i alla ära, men här måste man vara flexibel. Ta emot och tacka för avvikelsen eller observationen om den så är skriven på en servett. Spelar roll?
Vikten av snabb respons. När väl avvikelsen kommer in så bör den som skrivit avvikelsen få ett mycket snabbt besked på om och i så fall vad man kommer att göra åt den. Detta är helt centralt för engagemanget och den fortsatta rapporteringsviljan. De företag som satsar på en snabb retur har vanligen stora vinster att hämta. De bästa företagen, åtminstone som vi stött på, har ambitionen att respondera inom 24 h. Det är självfallet långt ifrån alltid som man lyckas åtgärda avvikelsen inom den tiden, men det är av mindre betydelse. Det viktiga är den snabba återkopplingen. Man blir sedd och hörd och alla förstår att vissa åtgärder tar lite tid.
Chefer – skriv avvikelser själva! Lite då och då hör vi chefer och beslutsfattare beklaga sig över att rapporteringsviljan är så låg i organisationen. Det är i princip ingen som bryr sig om att skriva avvikelser även om alla är medvetna om dem. Inte så sällan slår cheferna ut med armarna och frågar vad de ska göra åt saken? De har försökt allt, menar de, men inget har hjälpt. Vare sig piska eller morot. Det vi ödmjukt brukar fråga i dessa situationer är om de själva har skrivit någon avvikelse det sista året. Påfallande ofta blir svaret nej. Som alla vet gör de allra flesta som chefen gör, inte som hen säger. Starta med att skriva avvikelser och visa dem att det är viktigt. Att det spela roll. För det gör det!
Visa på konkreta förbättringar. Det finns som bekant lite olika metoder för att för att hitta grundorsaker. För enklare händelser kan det räcka med metoden varför? För mer komplicerade fall kan fiskbensdiagram vara aktuellt, eftersom det kan finnas flera olika grundorsaker. När det är allvarliga olyckor och tillbud kan incidentutredning med MTO-perspektiv vara en kraftfull metod. När grundorsakerna väl är identifierade så handlar det om att undanröja dessa så att de inte inträffar igen, vare sig på samma ställe eller på annan ort. Det sistnämnda är inte minst viktigt. Fundera på om exempelvis olyckan kan inträffa på våra andra anläggningar? Här blir det centralt att förklara, synliggöra och motivera de nya arbetssätten och de förbättringar som man tror sig uppnå. Förklara varför man gör förändringen och sätt det i ett sammanhang. Det borde göra susen.
Har du blivit mer intresserad av grundorsaksanalyser och incidentutredningar? Vill du veta mer? Har du frågor? Hör av dig!
Författare: Martin Freed
